[Increased risk of bleeding in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease on hemodialysis treated with anticoagulants. A four center serie]. / Incremento del riesgo hemorrágico en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica en hemodiálisis tratados con anticoagulantes. Serie de cuatro centros.

Background: Because the benefits and risks of anticoagulation are still unknown in patients with atrial fibrillation (AF) and with chronic kidney disease (CKD) on hemodialysis. Objective: The aim of this study was to estimate whether the consumption of anticoagulants was associated with a difference in the frequency of thrombosis of any site, major bleeding and mortality, in adults with both diseases. Method: A retrospective cohort study was carried out in four high complexity centers. Patients older than 18 years with CKD on hemodialysis and non-valvular AF, with an indication for anticoagulation (CHA2DS-2VASc ≥ 2), were included. The primary outcome was the occurrence of: major bleeding, thrombotic event (cerebrovascular accident, acute myocardial infarction or venous thromboembolic disease) or death. Adjustment for confounding variables was performed using logistic regression. Results: From 158 patients included, 61% (n = 97) received an anticoagulant. The main outcome was found in 84% of those who received anticoagulation and 70% of those who did not (OR: 2.12, 95%CI: 0.98-4.57; after the adjusted analysis OR: 2.13, 95%CI: 1.04-4.36). Separate outcomes were bleeding in 52% vs. 34% (OR: 2.03; 95%CI: 1.05-3.93), thrombosis in 35% vs. 34% (OR: 1.03; 95%CI: 0.52-2-01) and death in 46% vs 41% (OR: 1.25; 95%CI: 0.65-2.38). Conclusions: The results of this study suggest an increased risk of bleeding in patients with AF and CKD on hemodialysis receiving anticoagulation, without a decrease in the risk of thrombotic events or all-cause mortality.

Antecedentes: Puesto que se desconocen el beneficio y los riesgos de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular (FA) y enfermedad renal crónica (ERC) terminal en hemodiálisis. Objetivo: El objetivo de este estudio fue estimar si el uso de anticoagulantes se asociaba con una diferencia en la frecuencia de trombosis de cualquier sitio, hemorragia mayor y mortalidad en adultos con coexistencia de ambas patologías. Método: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en cuatro centros de alta complejidad. Se incluyeron mayores de 18 años con ERC en hemodiálisis y FA no valvular, con indicación de anticoagulación (CHA2DS2VASc ≥ 2). El desenlace primario fue la ocurrencia de sangrado mayor, evento trombótico (accidente vascular cerebral, infarto agudo al miocardio o enfermedad tromboembólica venosa) o muerte. Se realizó ajuste por variables de confusión por regresión logística. Resultados: De los 158 pacientes incluidos, el 61% (n = 97) recibieron anticoagulante. El desenlace principal se encontró en el 84% de quienes recibieron anticoagulación y en el 70% de quienes no la recibieron (OR: 2.12, IC95%: 0.98-4.57; luego del ajuste OR: 2.13, IC95%: 1.04-4.36). De los desenlaces mayores se presentaron sangrado en el 52% vs. el 34% (OR: 2.03; IC95%: 1.05-3.93), trombosis en el 35% vs. el 34% (OR: 1.03; IC95%: 0.52-2.01) y muerte en el 46% vs. el 41% (OR: 1.25; IC95%: 0.65-2.38). Conclusiones: Los resultados de este estudio sugieren un incremento en el riesgo de sangrado en los pacientes con FA y ERC en hemodiálisis que reciben anticoagulación, sin disminución del riesgo de eventos trombóticos ni de muerte.

Riesgo cardiovascular durante la menopausia: una visión del cardiólogo y del ginecólogo / Cardiovascular risk during menopause: gynecologist and cardiologist view

Resumen La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo. Las mujeres presentan un factor protector frente a esta durante la edad reproductiva debido al efecto de los estrógenos sobre el endotelio vascular, propio de esta etapa de la vida; posteriormente, la perimenopausia y la posmenopausia dan lugar a estados de hipoestrogenemia que generan un incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte por esta causa. En tal sentido, la terapia hormonal es un pilar fundamental para el tratamiento de los síntomas vasomotores en la menopausia; además, tiene impacto positivo en otros desenlaces, como el riesgo cardiovascular, la protección ósea y la depresión. Se presenta un compendio de conceptos respecto a la menopausia y el riesgo cardiovascular; aspectos históricos y medidas de tratamiento basadas en la terapia hormonal.

Abstract Cardiovascular disease continues to be the main cause of death in the world. Women present a protective factor against it during the reproductive age due to the effect of estrogens on the vascular endothelium typical of this stage of life; later, perimenopause and post-menopause give rise to hypoestrogenemia states that generate an increased risk of cardiovascular disease and death from this cause. Hormone replacement therapy is a fundamental pillar for the treatment of vasomotor symptoms in menopause, it also has a positive impact on other outcomes such as cardiovascular risk, bone protection, depression, among other pathologies. We present a compendium of concepts regarding menopause and cardiovascular risk; historical aspects and treatment measures based on hormone replacement therapy.

Estudios genéticos del metabolismo de la warfarina y su utilidad en la toma de decisiones / Genetic studies of warfarin metabolism and its usefulness in decision making

Resumen Introducción: Al momento de valorar la necesidad de realizar un reemplazo quirúrgico valvular cardiaco es posible elegir entre una válvula mecánica o una bioprotésica; la elección debe tener presentes los riesgos de la terapia anticoagulante y la necesidad potencial o el riesgo de nuevas intervenciones. La anticoagulación se realiza con antagonistas de la vitamina K, y de estos, la warfarina es el que se prescribe con mayor frecuencia. Por su metabolismo hepático (P450), dicho medicamento tiene múltiples interacciones farmacológicas y no farmacológicas que en ocasiones se convierten en un verdadero problema en la práctica clínica. Hasta la fecha no se recomienda realizar de forma rutinaria una dosificación guiada por genotipo; sin embargo, se requieren estudios genéticos para definir conductas médicas cuando se hace difícil su manejo. Caso clínico: Se describe el caso de una mujer de 37 años portadora de una válvula mitral mecánica por enfermedad reumática, anticoagulada de forma crónica con warfarina; sin embargo, durante el seguimiento tuvo múltiples consultas a urgencias (entre dos y tres veces por mes) por niveles de anticoagulación en rangos subterapéuticos, como valores elevados de INR. Presentó infarto agudo de miocardio con coronarias sanas e isquemia cerebral transitoria en contexto de INR bajo, considerados así de etiología tromboembólica. Por estas dificultades se decidió realizar la medición de los niveles de factor II de la coagulación, el cual fue normal a pesar del uso del medicamento, por lo que se sospechó resistencia al fármaco. Se solicitó estudio genético que mostró genotipo asociado con actividad enzimática reducida o normal de la CYP2C9, además un genotipo WARF CYP2C9 *1/*2 y WARF VKORC1 A/A, con lo cual se concluyó que la paciente presentaba un comportamiento metabólico divergente para warfarina. Se decidió realizar un reemplazo de válvula mecánica por válvula bioprotésica, con el objetivo de suspender el uso de la warfarina. La paciente presentó una evolución clínica satisfactoria. Conclusiones: La farmacogenética ha logrado identificar polimorfismos en los genes implicados en el metabolismo de la warfarina, los cuales están relacionados con riesgo de sangrado. Estas variantes se encuentran relacionadas con los genes CYP2C9, CYP4F2 y VKORC1. Si bien no se ha demostrado un impacto clínico en los ajustes de warfarina guiados por genotipo, dichos exámenes se hacen necesarios en algunos casos para sugerir un cambio en la dosis del medicamento o su suspensión definitiva.

Abstract Introduction: When assessing the need for a cardiac valvular surgical replacement, it is possible to choose between a mechanical or bioprosthetic valve; The choice must take into account the risks of anticoagulant therapy and the potential need and/or risk of new interventions. Anticoagulation is performed with vitamin K antagonists and warfarin is the most commonly prescribed of these. This medicine due to its hepatic metabolism (P450) has multiple pharmacological and non-pharmacological interactions that sometimes become a real problem in clinical practice. To date, it is not recommended to routinely perform a genotype-guided dosage. However, such genetic studies are necessary to define medical behaviors when handling is difficult. Case report: It is described a case of a 37-year-old woman with a mechanical mitral valve due to rheumatic disease, chronically anticoagulated with warfarin; however, during the follow-up with multiple emergency consultations (2-3 times per month) for anticoagulation levels in subtherapeutic ranges such as elevated INR levels. She presented acute myocardial infarction with healthy coronary arteries and transient cerebral ischemia in the context of low INR thus considered thromboembolic etiology. Due to these difficulties, it was decided to measure coagulation factor II levels, which was normal despite the use of the drug, suspecting drug resistance. A genetic study was requested that showed genotype associated with reduced or normal CYP2C9 enzymatic activity, plus a WARF CYP2C9 * 1/* 2 and WARF VKORC1 A/A genotype concluding that the patient presented a divergent metabolic behavior for warfarin. It was decided to perform a mechanical valve replacement with a bioprosthetic valve, in order to suspend the use of warfarin. The patient presented a satisfactory clinical evolution. Conclusions: Pharmacogenetics has managed to identify polymorphisms in the genes involved in warfarin metabolism, which are related to bleeding risk. These variants are related to the CYP2C9, CYP4F2 and VKORC1 genes. Although no clinical impact has been demonstrated in genotype-guided warfarin adjustments, such tests are necessary in some cases to suggest a change in the dose of the medication or the definitive suspension.

Association between diastolic stress test and H2FPEF score. / Asociación entre prueba de estrés diastólico y puntuación H2FPEF

OBJECTIVE: Heart failure with preserved ejection fraction is a highly prevalent disease; some advances for improving the diagnosis are the development of the H2FPEF score and the diastolic stress test for the evaluation of diastolic function. The objective is to describe the clinical and echocardiographic characteristics of patients referred for stress tests, and the association between the H2FPEF score and the results of the diastolic test. METHODS: This is an analytical, observational, retrospective study. An exercise stress test was performed. The Chi-square test was used to establish an association between H2FpEF score and diastolic stress test results. Patients over the age of 18, in sinus rhythm, with the left ventricular ejection fraction > 54%, with no more than mild diastolic dysfunction on the baseline echocardiogram were included in the study. RESULTS: A total of 99 patients met the eligibility criteria. About 49.5% were women, median age was 62.2 years. The H2FPEF score was low in 27.2%, intermediate 71.7%, and 1% in the high range. There was a high prevalence of hypertension 58.6%, diabetes 12.1%, and coronary disease 20.2%. The stress test was positive for diastolic dysfunction in 36.4% of the patients. A statistically significant association was found between the H2FPEF score and the diastolic stress test (p = 0.02). CONCLUSIONS: Although clinical scores such as H2FPEF help identify patients, a high percentage of patients are classified in the intermediate range. The diastolic stress test can help to make the diagnosis of diastolic function in this group of patients.

OBJETIVO: La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (FCFEp) es una enfermedad de alta prevalencia, sin embargo, aún falta una estrategia de referencia para establecer el diagnóstico de FCFEp. Algunos de los avances más importantes para mejorar el diagnóstico de FCFEp son la puntuación H2FPEF y la prueba de esfuerzo para la evaluación de la función diastólica durante el ejercicio. El objetivo es describir las características clínicas y ecocardiográficas de los pacientes remitidos para pruebas de esfuerzo en un centro de referencia colombiano, y la asociación entre el puntaje H2FPEF con los resultados de la prueba de estrés diastólica. MÉTODOS: Se trata de un estudio analítico, observacional y retrospectivo. Se realizó una ecocardiografía de esfuerzo solicitada por disnea o fatiga. La prueba Chi cuadrado se utilizó para establecer una asociación entre la puntuación H2FpEF y los resultados de la prueba diastólica. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, en ritmo sinusal, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o superior al 55%, con una disfunción diastólica no mayor de leve en el ecocardiograma basal. RESULTADOS: Un total de 99 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. El 49,5% de la población eran mujeres, la edad media fue de 62.2 años. La puntuación H2FPEF fue baja en 27.2%, intermedia 71,7% y 1% en el rango alto. Hubo una alta prevalencia de hipertensión 58.6%, diabetes 12.1% y enfermedad coronaria 20.2%. La prueba de esfuerzo fue positiva para disfunción diastólica en el 36,4% de los pacientes. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la puntuación H2FPEF y la prueba de esfuerzo diastólico (p = 0.02). CONCLUSIONES: Aunque puntuaciones clínicas como H2FPEF ayudan a identificar a los pacientes, un alto porcentaje de pacientes se clasifican en el rango intermedio. La prueba de esfuerzo diastólico puede ayudar a realizar el diagnóstico de función diastólica en este grupo de pacientes.

Fibrosis endomiocárdica: una revisión actualizada a propósito de unos casos en un programa de falla cardiaca / Endomyocardial fibrosis: an updated review, about some cases in a heart failure program

Resumen Introducción La fibrosis endomiocárdica es una enfermedad cardiovascular olvidada, principal causa de cardiomiopatía restrictiva. Se estima que en el mundo hay 10-12 millones de personas con la enfermedad. La mayoría se restringen a zonas de África, Asia y, en Latinoamérica, en Brasil y Colombia. La etiología y la fisiopatología son poco comprendidas. Para su diagnóstico se deben tener en cuenta los datos del paciente, el cuadro clínico y los hallazgos ecocardiográficos. Presentamos los casos confirmados en un centro de referencia cardiovascular. Descripción de los casos: Se han documentado tres casos, de los cuales dos son mujeres. Todos debutaron con un cuadro insidioso de disnea con esfuerzo. Los hallazgos ecocardiográficos fueron disfunción diastólica con patrón restrictivo, insuficiencia moderada de válvulas auriculoventriculares e hipertensión pulmonar; en dos casos se encontraron imágenes anormales endocárdicas en el ventrículo izquierdo y se realizó biopsia endomiocárdica para confirmar el diagnóstico. Ninguno mejoró la clase funcional ni la frecuencia de hospitalizaciones. Conclusiones La fibrosis endomiocárdica debe considerarse en todo paciente con falla cardiaca con un patrón restrictivo asociado y con poca respuesta al manejo farmacológico convencional. Los pacientes presentados tenían hallazgos típicos de la enfermedad, con la particularidad de ser de edades mayores.

Abstract Introduction Endomyocardial fibrosis is one of the neglected cardiovascular disease, the main cause of restrictive cardiomyopathy. There are an estimated 10-12 million people with the disease worldwide. Most are restricted to areas of Africa, Asia and in Latin America in Brazil and Colombia. The etiology and pathophysiology are poorly understood. For its diagnosis, the patient's data, the clinical picture and the echocardiographic findings must be taken into account. We present the confirmed cases in a cardiovascular referral center. Description of the cases Three cases have been documented of which two are women. All debuted with insidious dyspnea on exertion. The echocardiographic findings were diastolic dysfunction with a restrictive pattern, moderate atrioventricular valve insufficiency, and pulmonary hypertension. In two cases, endocardial abnormal images were found in the left ventricle and an endomyocardial biopsy was performed to confirm the diagnosis. None improved functional class or frequency of hospitalizations. Conclusions Endomyocardial fibrosis should be considered in a patient with heart failure with an associated restrictive pattern, and with little response to conventional pharmacological management. The patients presented had typical findings of the disease with the particularity of being older.

Registro colombiano de falla cardiaca (RECOLFACA): resultados / Colombian registry of heart failure (RECOLFACA): results

Resumen Introducción: La falla cardiaca (FC) es un problema de salud pública mundial. En Latinoamérica, la incidencia es de 199/100.000 personas-año y la prevalencia de ≈1%. En Colombia, pocos estudios han descrito el comportamiento sociodemográfico y clínico de los pacientes con FC agudamente descompensada (FCAD) y FC crónica (FCC). Método: Se implementó un registro multicéntrico para identificar características que puedan ayudar en la planeación y desarrollo de estrategias de prevención secundaria y tratamiento de esta población. Resultados: Se incluyeron 2528 pacientes. 57.59% hombres, edad promedio 69 años. La principal comorbilidad fue hipertensión arterial (72.04%). Las principales causas de descompensación de la FC fueron la progresión de la enfermedad (35.00%) y el tratamiento insuficiente (19.09%). La etiología más frecuente fue isquémica (43.99%). Al momento del ingreso, 86.95% de pacientes recibían betabloqueador, 67.25% recibían diuréticos, 55.66% recibían ARM, 42.41% recibían ARA-II, 33.66% recibían IECA y 9.73% recibían ARNI. Conclusiones: Los pacientes con FC en Colombia son similares a los descritos por otros registros de FC en el mundo occidental, destacando el uso de terapias basadas en la evidencia. Se documentó una proporción menor de fibrilación auricular, con mayor frecuencia de disfunción sistólica moderada-grave y un aparente uso subóptimo de dispositivos implantables.

Abstract Introduction: Heart failure (HF) is a public health problem worldwide. In Latin America, incidence is 199 / 100,000 person-year and prevalence is ≈1%. In Colombia, few studies have described the sociodemographic and clinical behavior of patients with acutely decompensated HF (ADHF) and chronic HF (CHF). Method: A multicenter registry was implemented to identify characteristics that can help in the planning and development of secondary prevention and treatment strategies for this population. Results: 2528 patients were included. 57.59% men, average age 69 years. The main comorbidity was arterial hypertension (72.04%). The main causes of HF decompensation were disease progression (35.00%) and insufficient treatment (19.09%). The most frequent etiology was ischemic (43.99%). At the time of admission, 86.95% of patients received beta-blocker, 67.25% received diuretics, 55.66% received MRA, 42.41% received ARB-II, 33.66% received ACEI, and 9.73% received ARNI. Conclusions: Patients with HF in Colombia are similar to those described by other HF registries in the western world, highlighting the use of evidence-based therapies. A lower proportion of atrial fibrillation was documented, with a higher frequency of moderate-severe systolic dysfunction and an apparent suboptimal use of implantable devices.

[Hypertonic saline solution and high dose of diuretic, ¿what do we know and how can we use them in persistent congestion?] / Solución salina hipertónica y dosis altas de diurético, ¿qué sabemos y cómo podemos usarlos en congestión persistente?

The presence of decompensated heart failure continues to be a condition with high rates of hospitalization, impact on the health system, and quality of life for those who suffer it. The mainstay of treatment in these cases are diuretics. However, the resistance to this pharmacological group may occasionally occur, generating an inadequate negative fluid balance and persistence of congestion with negative clinical outcomes. Hypertonic saline solution with high doses of diuretic emerges as a therapeutic option for this group of patients with probable physiological, and clinical benefits on hospitalization and re-admission rates due to heart failure decompensation. A review of the most relevant aspects and benefits of this combination is discussed in this article.

Desenlaces cardiovasculares adversos mayores en pacientes con síndrome coronario agudo temprano / Major adverse cardiovascular outcomes in patients with early acute coronary syndrome

Resumen Introducción y objetivo: la enfermedad coronaria se ha convertido en una de las principales causas de muerte en los individuos menores de 55 años en las últimas décadas, hecho que hace necesario ampliar el conocimiento en esta población creciente, su caracterización, factores de riesgo y desenlaces clínicos en el tiempo. Métodos: se realizó un estudio de cohorte para evaluar el efecto de los factores de riesgo cardiovasculares, así como las variables clínicas y angiográficas sobre la incidencia de un desenlace adverso cardiovascular mayor, en pacientes con un primer evento coronario agudo antes de los 55 años. Se realizó una asociación entre las variables y el tiempo libre a un desenlace cardiovascular mayor adverso. Resultados: se reclutaron 193 pacientes, con un seguimiento de 1,7 años por paciente. La mediana de edad fue 51 años. Se encontró asociación entre el tipo de evento coronario, infarto agudo del miocardio con elevación del ST (RR=8,4 IC95% 1,9-37,4) y puntaje de Killip > II (RR 5,57, IC 95% 1,2 - 25,2), con mayor número de complicaciones intrahospitalarias. Aquellos con compromiso de la arteria circunfleja (RR=4,5 IC95% 1,65 - 12,4) y requerimiento de implante de tres o más prótesis intracoronarias (RR 4,7 IC95% 1,7-12,7), presentaron mayor riesgo de sufrir nuevo evento cardiovascular mayor. Conclusión: los pacientes menores de 55 años con síndrome coronario agudo y compromiso de la arteria circunfleja o requerimiento de implante de más de tres stents, tienen mayor número de desenlaces cardiovasculares adversos.

Abstract Introduction and objective: Coronary disease has become one of the main causes of death in individuals less than 55 years-old in the last 20-30 years or so. This has led to the need to increase the knowledge in this growing population, as well as its characteristics, risk factors and eventual clinical outcomes. Methods: A cohort study was conducted in order to evaluate the effect of the cardiovascular risk factors, as well as the clinical and coronary angiography variables on the incidence of a major adverse cardiovascular outcome, in patients with a first acute coronary event before 55 years-old. Correlations were performed between the variables and the time free from a major adverse cardiovascular outcome. Results: The study included 193 patients, with a mean follow-up of 1.7 years per patient. The median age was 51 years. An association was found between the type of coronary event, acute myocardial infarction with ST elevation (RR=8.4, 95% CI; 1.9-37.4) and a Killip score > II (RR 5.57, 95% CI; 1.2 - 25.2), with a greater number of in-hospital complications. Those with circumflex artery involvement (RR=4.5, 95%CI; 1.65 - 12.4) and a requirement for three or more coronary stent implants (RR 4.7, 95%CI; 1.7-12.7), had a higher risk of suffering a new cardiovascular event. Conclusion: Patients less than 55 years-old with acute coronary syndrome and circumflex artery involvement, or the requirement of the implanting more than three stents, have a higher number of adverse cardiovascular outcomes.